通信講座申込フォーム（2021夏期講習会）

    夏期通信講座のお申し込みフォームです。

    原則として事前相談を済まされた方の確定申込フォームです。

    必要事項を記入の上、送信ボタンを押して下さい。

    ※既に事前相談フォームを送信された方は、お名前・決定したコース・メールアドレスのみの入力で構いません。

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    申込科（必須）

    総合受験部（受験生/高3）基礎科（中学生/高1/高2）その他（受験生）

    申込コース（必須）

    （受験生）３課題コース 入会金¥5,000 + ¥18,000（受験生）６課題コース 入会金¥5,000 + ¥34,000（基礎科）３課題コース 入会金¥5,000 + ¥18,000（基礎科）６課題コース 入会金¥5,000 + ¥34,000

    ※本学在学生及び過去講習会参加者は上記のうち入学金¥5,000が免除となります。

    画材購入希望

    ありなし

    ※画材購入希望がある場合は、事務より連絡・確認の上、画材費を含めた学費総額をご案内いたします。

    ふりがな

    せい めい

    性別

    生年月日

    西暦年 月 日

    出身（在学）校

    学年

    在籍予備校・研究所名

    郵便番号

    -

    都道府県

    住所

    住所 その2

    電話番号

    - -

    ※受験生は下記欄に志望校、志望学科等をお知らせ下さい。

    受験予定志望校・各種ご要望