特待生面接お申し込み ■応募部科 昼間部 油画科昼間部 日本画科昼間部 デザイン・工芸科夜間部 油画科夜間部 日本画科夜間部 デザイン・工芸科総合受験部 建築科（週2日）総合受験部 先端芸術・映像科（週3日）総合受験部 絵画科（週3日）総合受験部 デザイン科（週3日） ■試験日選択 後期 8/18（作品面接型） —以下から選択してください—後期8/18（作品面接型） ■該当項目 （該当無も申込可能です） 東京藝術大学一次試験通過千葉県外生、もしくは一人暮らしである激甚災害指定地域に該当もしくは自宅火災等で継続困難経済的に継続するのが困難である2浪以上である（申込時1浪）他予備校／画塾から移籍する大学入学共通テスト英国他で3教科7割以上得点私立美大受験倍率3倍以上の科に合格履歴あり ■お名前 姓 名 ■ふりがな せい めい ■性別 男性女性未回答 ■生年月日 西暦 年 --123456789101112 月 --12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 ■在学・出身校(都道府県) —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 ■在学・出身校分類 —以下から選択してください—国立都立道立府立県立市立私立村立その他 ■在学・出身校名 ■学年 —以下から選択してください—4年浪人以上3年浪人2年浪人1年浪人高3生高1・2生その他 ■在籍予備校・研究所名 ■郵便番号 ■都道府県 —以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 ■住所（市町村区） ■住所（番地等） ■電話番号 ■E-mail ■当学院在籍経験の有無等 現在学院に在籍元学院生講習会生（春／夏／冬／入直）過去に本学コンクール参加体験講習その他 ※下記欄に志望校、ご要望、お問い合わせ等ご入力ください。 ■受験予定志望校・各種ご要望・お問い合わせ ■送信前確認 確認画面はありませんので、送信内容をよく確認して □ にチェックを入れ、送信してください。 上記フォーム入力送信後、数日内に前年受験結果・ご家族の経済状況等必要事項をヒアリングさせていただきますので、なるべくお電話で連絡が取れるようお願いいたします。 ※内容確認後、改めて受付番号・面接時間を電話もしくはメールにてお知らせいたします。 （受付番号の通知は自動返信ではありませんので数日後となります。） Δ
